缓解糖尿病从减重开始
随着社会经济的发展和居民生活方式的改变，肥胖和2型糖尿病现在已经变成了全球共同面临的重大公共卫生问题，它们的患病率在我国大幅攀升。流行病学的数据告诉我们，目前我国成年人超重及肥胖患病率超过50%，也就是说2个成年人中平均有1人存在超重或肥胖[1]。肥胖和糖尿病，就像一根藤上的两个瓜，经常结伴出现。当肥胖和糖尿病并存时可以简称为“糖胖病”或“糖胖症”。
肥胖患者的体内脂肪堆积，尤其是造成胰腺和肝脏的脂肪堆积。胰腺和肝脏是胰岛素的产生和作用器官，因此肥胖会损害胰岛β细胞功能，导致胰岛素抵抗，使血糖升高，增加糖尿病的发生风险，此外，肥胖还会引起心脑血管疾病、阻塞性睡眠呼吸暂停、消化系统疾病，甚至引发社会心理问题。我国一亿多人的2型糖尿病患者中，约一半的患者存在超重或肥胖，肥胖的存在会加快糖尿病患者慢性并发症的发生。可见，肥胖和糖尿病之间存在着很强的关联性。
如何能快速简便地了解自己的体型是否标准呢？我国建议使用体重指数（BMI）来诊断成人超重（24.0Kg/m2≤BMI<28.0Kg/m2）和肥胖（BMI≥28.0 Kg/m2），BMI=体重（Kg）/身高（m）的平方，如张三的身高为170cm、体重为85Kg，那他的BMI=85/(1.7*1.7)=29.41Kg/m2。
2型糖尿病在传统的观念中是一种慢性、不可治愈、需要长期吃药或打胰岛素的终身性疾病，而肥胖则可以通过生活方式干预、药物甚至手术等来显著改善。然而，随着研究的不断探索，科学家们发现经过早期积极的干预，相当一部分（特别是处于疾病早期）的2型糖尿病也存在可逆性。
近几年来，“糖尿病缓解“或“糖尿病逆转“已成为一个热门的话题，随着科学的不断探索和研究的深入，这一梦想开始照进现实。事实上，早在上个世纪，科学家们就已经开始了这一方面的研究，我国的大庆研究[2]也表明，生活方式干预可显著降低2型糖尿病的发生风险，改变疾病的病程，对糖尿病的防治起了重要的指导作用。2017年，在国际权威医学杂志《柳叶刀》上发表了一项具有里程碑意义的重要结果——来自英国的“糖尿病缓解临床试验”（DiRECT）[3]。该研究招募了298名存在超重或肥胖的2型糖尿病患者，患者被随机分配到干预组和对照组，干预组患者在开始的3-5个月每日摄入热量825-853kcal，其中碳水化合物、脂肪、蛋白质、膳食纤维的占比分别为59%、13%、26%、2%，在体重开始下降后，患者按照医生的指导继续维持控制体重，对照组则维持患者原来的治疗方案。研究结果表明，饮食控制组患者平均体重下降了10Kg，且24%的患者体重下降达到了15Kg以上，随访1年后46%的干预组患者实现了糖尿病缓解，且体重下降比例越大，糖尿病缓解的机率越高，体重下降15Kg以上的患者糖尿病缓解率可达到86%，而对照组1年后的糖尿病缓解率仅仅为4%。这项研究告诉人们糖尿病是可以缓解甚至逆转的，病情缓解的成功率与体重直接相关，也就是说体重减轻是缓解糖尿病的内在驱动力。
那么血糖达到什么标准才能称为糖尿病缓解呢？我国糖尿病缓解的定义是在没有运用降糖药及其他治疗治疗措施（如重复的代谢手术操作、胃肠腔内装置更换及可调节胃束带等）的情况下，糖化血红蛋白<6.5%，空腹血糖<7.0mmol/L、餐后2h血糖<10.0mmol/L，并维持至少3个月以上[4]。也就是说，获得糖尿病缓解的患者不吃降糖药，不打胰岛素，只需要通过控制饮食、增加运动等，血糖就可以保持在正常水平。
目前糖尿病缓解的主要方法有针对超重/肥胖患者的生活方式（低热量饮食＋运动）干预、代谢手术治疗及针对新诊断糖尿病患者的短期胰岛素强化治疗，前两种缓解糖尿病的方式均是通过减轻体重来实现，其中代谢手术具有一定的适应人群，而短期胰岛素强化治疗需要约2-4周的胰岛素治疗，依赖于专业的血糖管理指导，适合新诊断且血糖较高的2型糖尿病患者。可见，生活方式减重适合多数的超重及肥胖的2型糖尿病患者。糖尿病缓解的意义在于在疾病的早期最大程度地减少高血糖暴露时间，从而减少高血糖相关的远期性并发症风险。
为什么减轻体重能改善患者的血糖甚至缓解糖尿病呢？科学家们一直致力于探索其中的潜在机制。目前较为肯定的是，减重在减少全身脂肪的同时也可减少肝脏和胰腺组织周围堆积的脂肪，增加胰岛素敏感性。除此之外，减重还可通过许多复杂的机制来缓解糖尿病。可见，超重和肥胖的2型糖尿病患者减轻体重能够改善胰岛素抵抗、改善血糖、减少糖尿病并发症的发生，甚至还能缓解糖尿病。
对于“糖胖病”患者来说，科学减重尤为重要。获得减重的途径主要包括饮食控制、增加运动、药物治疗及减重手术等。以减重为目的的饮食包括低热量饮食、极低热量饮食、间断进食、限时进食、生酮饮食等多种饮食方式，许多研究开始证实各种饮食方式对减轻体重和缓解糖尿病的的作用。减重治疗原则上应低热量、低脂、适量蛋白饮食，并保证膳食营养素的均衡和限制总热量的摄入，其难点在于患者需要长期坚持合理的饮食习惯。对于病程较长、合并症较多的老年糖尿病患者则需要慎重选择以减重为目的的饮食。选择相应的减重饮食治疗方案建议也咨询内分泌科、营养科等专业的医师。
运动则是与饮食并重的减重方法。超重和肥胖者应当尽量减少静坐，每周坚持进行中等强度的有氧运动，建议一周3-5天，总时长150分钟以上，运动量和强度应循序渐进，逐渐递增，避免连续2天不运动。运动的方式可以结合患者的兴趣爱好、身体状况等选择快走、打太极拳、骑车、打球等[5]。
在经过饮食及运动干预后仍未达到理想体重的糖尿病患者，应当寻求医疗帮助，包括使用具有减轻体重的降糖药物、和医生讨论是否具有进行代谢手术的指征等。目前新葡亰8883ent天河院区每周一上午开设减重降糖专家联合门诊，该特色门诊面向肥胖或有减重意愿的患者，对患者进行多学科联合的减重指导，制定个性化的生活方式指导和减重方案。近期新葡亰8883ent已成立减重医学中心，减重医学中心由内分泌与代谢病学科、胃肠外科、耳鼻咽喉科、针灸科、中医科、精神心理科、营养科、感染性疾病科、消化内科、呼吸内科、心血管内科、康复医学科、儿科、麻醉科、超声科等多个科室参与，整合全院多学科优势资源，其中内分泌与代谢病学科带头人陈燕铭教授担任中心负责人。减重医学中心的团队迄今已诊治千余名肥胖患者，并不断地致力于为肥胖及有减重意愿的患者提供综合性的健康服务。
参考文献
[1] 王友发, 孙明晓, 薛宏, 等. 《中国肥胖预防和控制蓝皮书》解读及中国肥胖预防控制措施建议[J]. 中华预防医学杂志, 2019(09):875-884.
[3] Lean M E, Leslie W S, Barnes A C, et al. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial[J]. The Lancet, 2018,391(10120):541-551.
[4] 中国胰岛素分泌研究组. 短期胰岛素强化治疗逆转2型糖尿病专家共识[J]. 中华糖尿病杂志, 2021,13(10):949-959.
[5] 肥胖症基层诊疗指南(2019年)[J]. 中华全科医师杂志, 2020(02):95-96.
